Kdaj spremeniti strategijo zdravljenja: razprava o vsakodnevnih dilemah

Srečanje v okviru ECNP je bilo zasnovano v obliki razprave. Argumente za takojšnje in odločno ukrepanje v primeru delnega odziva je predstavil Bernhard Baune (University of Melbourne Medical School, Melbourne, Avstralija), bolj postopen pristop pa Peter Falkai (Ludwig-Maximilians University, München, Nemčija).

Ko so jih na začetku srečanja povprašali po njihovem mnenju, je večina članov občinstva raje počakala na konec razprave, preden bi izrazili svoje mnenje. Po predstavitvi jih je nekoliko več podpiralo stališče, da se antidepresiv raje zamenja prej kot pozneje. Vendar so bili prepričljivi argumenti predstavljani na obeh straneh.

O najboljši možnosti se da razpravljati, vendar se vsi strinjajo, da ni pravilno vztrajati z zdravljenjem pri bolnikih, kjer 6–8 tednov ni odziva.

Kombiniranje ali ojačevanje: alternativa zgodnji zamenjavi antidepresiva

Glede omenjenih področij nestrinjanja je Peter Falkai povedal, da obstajajo le zelo omejeni dokazi za boljši izid zdravljenja ob zgodnji menjavi z drugim antidepresivom. Randomizirane  raziskave najpogosteje niso uspele dokazati, da bi strategija zgodnje zamenjave dosegla pričakovane rezultate.¹

Poleg tega ne pomeni nujno, da se bolnikovo stanje ne izboljšuje, če v 2–4 tednih ne doseže 20-% zmanjšanja izraženosti simptomov po lestvicah MADRS ali HAM-D. Upoštevati moramo tudi to, kar nam pove bolnik. Morda so dosegli pomembno spremembo na vsaj enem področju, denimo pri razpoloženju ali aktivnosti.

Nedavna meta-analiza Andree Cipriania je pokazala, da obstaja veliko učinkovitih antidepresivov,² vendar ne bi smeli tvegati in prehitro menjati enega z drugim.

Povečevanje odmerka je pogosto prava pot, ker so na začetku zdravljenja mnogim bolnikom predpisani premajhni odmerki. Merjenje ravni zdravila v serumu lahko identificira posameznike s hitrim metabolizmom zdravila.

Spomniti se velja, da je raziskava STAR*D podprla poglede, da je mogoče kombinirati določene vrste antidepresivov.³ Obstaja pa tudi možnost ojačevanja z zdravili, ki jih tradicionalno ne štejemo med antidepresive.

Pri bolnikih, ki zgodaj dosežejo izboljšanje depresija, obstaja trikrat večja verjetnost, da se bo odziv ohranil. 

Za zgodnjo zamenjavo

Bernhard Baume je v zagovor odločnemu ukrepanju izpostavil naslednje argumente:

• Zgodnji odziv je nujen: v primerjavi s bolniki, ki se ne odzovejo, imajo bolniki, pri katerih se depresija izboljša zgodaj, trikrat večja verjetnost, da se bo odziv ohranil 
• Če ni zgodnjega odziva, je tudi kasneje v poteku bolezni odziv slab
• Slab odziv ima lahko negativne učinke na dolgoročen potek bolezni, ki prej postane kronična in z večjim tveganjem za ponovitve
• Alternative hitri zamenjavi začetnega antidepresiva – npr. povečanje odmerka, kombiniranje in ojačevanje – imajo lahko neželene učinke, ki lahko pripeljejo do prekinitve zdravljenja. Pri kombiniranju antidepresivov denimo opažajo slabšo stopnjo sodelovanja pri zdravljenju.⁴
• Prehod z monoterapije s serotoninskimi ali serotoninsko-noradrenalinskimi zdravili na zdravilo z multimodalnimi učinki lahko okrepi odziv zaradi interakcije s številnimi serotoninskimi receptorji ter inhibicije serotoninskega transporterja.

Zaključil je, da obstajajo bolniki, pri katerih je treba antidepresiv zamenjati, in to zgodaj.

Vprašanje izbire pravega časa

Upoštevaje vse, kar sta povedala, sta se profesorja Baune in Falkai strinjala, da

• je potrebno pri izbiri začetne terapije upoštevati okoliščine posameznega bolnika, vključno z zgodovino bolezni, stopnjo depresije in soobolevnosti
• neprenosljivost trenutnega zdravila je jasen razlog za menjavo
• po 2–4 tednih brez odziva  je primeren čas za premislek o ustreznosti zdravljenja
• obstoječe smernice se razlikujejo med seboj in ne ponujajo doslednih nasvetov o menjavah ali kombiniranju zdravil.

Izobraževalno finančno podporo za to srečanje je zagotovil H. Lundbeck A/S.