Zgodnja intervencija pri psihozah: Ali je vredna vložka?

Profesor Keshavan je “zgodnjo intervencijo” opisal kot spremembo paradigme v psihiatriji, predvsem na področju psihotičnih motenj. Ta ideja se je izkazala za precej privlačno, zato se širom sveta dogaja izrazita spodbuda k pristopu zgodnje intervencije. Kljub temu pa se pojavljajo tudi vprašanja glede učinkovitosti ter z njo povezanimi stroški tovrstnega pristopa.

Oba govorca sta obravnavala tri ključna vprašanja:

1. Kaj je “zgodnja intervencija” in ali gre za dobro idejo?
2. Ali deluje?
3. Ali je učinkovita glede na stroške?

Obstaja moralni imperativ, da se pacientom z resnimi psihičnimi boleznimi uvede najboljšo možno terapijo, karseda hitro.

Profesor Malla je za začetek dejal, da zgodnja intervencija je vredna investicije, saj rešuje življenja; izboljšuje izide v vseh dimenzijah in tako izboljšuje življenja; zmanjšuje trpljenje tako pacientov, kot njihovih svojcev; na dolgi rok koristi odtehtajo stroške; in končno gre za edini humani pristop k temu problemu, saj obstaja moralni imperativ, da se pacientom z resnimi duševnimi boleznimi uvede najboljšo možno terapijo, karseda hitro.

Kot pravi Profesor Malla je zgodnja intervencija¹ sestavljena iz dveh komponent:

1. Celovit paket intervencij povezanih s specifičnimi dokazi za posamezno fazo, npr. t.i. asertivno vodenje primerov (ang. Assertive case management ACM), antipsihotiki druge generacije, kognitivna vedenjska terapija (KVT), družinska intervencija (FI) itd., ki so nujno potrebni pri vplivu na izid v kritičnem obdobju dveh do petih let in posledično za vzpostavitev dolgoročnih izidov zdravljenja.
2. Zmanjševanje zakasnitve z zdravljenjem, torej zgodnja uvedba terapije, ki temelji na dobro dokumentiranem vplivu trajanja nezdravljene psihoze na kratkoročne in dolgoročne izide bolezni.

Kot še poudarja Prof. Malla, obstaja precej podatkov, ki govorijo v prid zgodnji intervenciji, vključno s podatki o pacientih s prvo psihotično epizodo (PPE), ki kažejo npr. nižjo stopnjo prekinitev terapij, višjo stopnjo doseganja remisije, nižjo stopnjo relapsov in boljše vsesplošno funkcioniranje (za pregled glejte²).

Zgodnja intervencija znižuje smrtnost.

Nadalje, zgodnja intervencija znižuje smrtnost. Delež smrti zaradi raznih razlogov pri bolnikih, pri katerih je bila izpeljana zgodnja intervencija, je bil štirikrat nižji kot pri bolnikih s prvo psihotično epizodo, ki take intervencije niso bili deležni³, kar pomeni prevedeno v NNT vrednost 40 (minimalno število pacientov, ki jih je treba zdraviti, da bo enemu med njimi terapija koristila - ang. Number needed to treat NNT). Po besedah Prof. Malle je to zelo nizko število, če ga recimo primerjamo z uporabo zdravil za zniževanje holesterola pri srčnih obolenjih, pri katerih je NNT več kot 200.

Profesor Malla je nadaljeval s prikazom podatkov o zgodnji intervenciji pri PPE v Združenem Kraljestvu, ki so pokazali, da z z vložkom £1 prihranimo £18. ⁴ Poudaril je, da so storitve zgodnje intervencije (SZI) učinkovite skozi prizmo stroškov, tudi če se nadaljujejo prek dveh let-kar za več kot polovico bolnikov niti ni potrebno. Poleg tega so s skrajševanjem obdobja nezdravljene psihoze učinki zgodnje intervencije še dodatno izboljšani, npr. z izboljšanjem remisije za negativno simptomatiko. ⁵

Prof. Malla je zaključil svoj del debate z izjavo, da mladim ljudem in njihovim družinam dolgujemo iskreno priložnost okrevanja z zagotavljanjem terapije, skladne z najnovejšimi smernicami na najboljši možni način.

Njegov nasprotnik, Profesor Castle je za začetek navedel nekaj pomanjkljivosti glede pristopa zgodnje intervencije. Pri tem se je osredotočil na situacijo v njegovi rodni Avstraliji. Najprej se je dotaknil vprašanja posvečanja pozornosti mladim bolnikom. Citiral je študijo, v kateri je več kot polovica pacientov doživela prvo psihotično epizodo po 25. letu. Izpostavil je, da v kolikor se osredotočimo na mlade paciente, izgubimo dosti pacientov, ki bi potencialno lahko imeli koristi od zdravljenja. ⁶

Profesor Castle je nadaljeval s trditvijo, da kljub zgodnji intervenciji žal še vedno obstaja precej bolnikov s slabim izidom zdravljenja. Po drugi strani pa nekateri dobro okrevajo kljub izostanku zgodnje intervencije ⁷. Ponudil je potencialno razlago, kako bi lahko zgodnja intervencija pripeljala do dobrih rezultatov.

Nadalje je prof. Castle usmeril kritiko proti temu, kaj sploh pomeni dolgo obdobje nezdravljene psihoze, saj zaenkrat nedvoumna definicija ne obstaja. To je podkrepil s podatki, ki predlagajo razpon od 22 do 67 tednov. Prof. Castle je nato izpostavil, da kljub različnim intervencijam v skupnostih in programom delavnic, ni bilo zaznati nobenega učinka na trajanje nezdravljenih psihoz. ⁸

Prof. Castle je nato naslovil komponente zgodnje intervencije, ki jih je omenil prof. Malla, kot “čarobne sestavine” ter v isti sapi dejal, da na njih ni nič čarobnega ali posebnega, temveč da enostavno sestavljajo komponente dobre oskrbe. “Dobra oskrba je dobra oskrba.”

V članku iz leta 2010, z naslovom “Zgodnja intervencija pri psihotičnih motnjah: vera pred dejstvi?” ⁹, so Bosanac in sodelavci naslovili precej polemik, ki so se pojavile med debato. Prof. Castle je omenjeni članek v šali poimenoval “Bosanacovo krivoverstvo”.

V tem članku, ki je bil za tisti čas precej kontroverzen, so avtorji zaključili, da “Bi se morda kliniki in raziskovalci morali rajši osredotočiti na zagovarjanje boljše, popolnoma integrirane oskrbe vseh bolnikov s psihozo, ne glede na stadij njihove bolezni”.

To je omenil tudi prof. Castle v svojem govoru, v katerem je poudaril, da je delitev zdravljenja v različen tip storitev, ki medsebojno niso povezane, škodljiva in povzroča nepotrebne težave pri prehodu iz storitev za adolescente v storitve za odrasle. To vodi v občutja izgube in žalovanja, zatorej je “dobra oskrba dobra zate v katerikoli fazi bolezni”.