Sta preprečevanje relapsov in funkcioniranje pri zdravljenju shizofrenije ustrezno prioritetno obravnavana?

Shizofrenija je progresivna bolezen, za katero je značilnih več psihotičnih ponovitev bolezni. Poleg povzročanja akutne stiske in motenj tako pacientom kot svojcem, ponovitve bolezni prispevajo k kumulativnemu poslabšanju poklicnega in socialnega funkcioniranja. ^1,2 Tveganje za pojav ponovitve bolezni je visoko - doseže 16 % po enem letu od nastopa prve psihotične epizode in prek 50 % po dveh letih. ³  

V poteku bolezni torej med posameznimi pacienti obstajajo razlike. ⁴ Zato je optimizacja terapije z namenom zmanjševanja tveganja za ponovitev bolezni (npr. z uporabo LAI terapije oz. long-acting injectable antipsychotic therapy - LAI) in vzdrževanja funkcionalnosti lahko pozitivna razlika pri bolnikih s shizofrenijo.

Ponovitev bolezni pospešuje napredovanje bolezni, zato je preventiva prioriteta.

Zgodnja intervencija prinaša koristi

Učinkovito obvladovanje z boleznijo  se začne z zgodnjim odkrivanjem in posredovanjem, je poudarila Charlotte Emborg (Klinika Opus, Univerzitetna bolnišnica Aarhus, Danska). Sodeč po izsledkih iz študije Zdravljenje in intervencija pri psihozah (Treatment and Intervention in Psychosis Study), je zgodnje odkrivanje prve psihotične episode (PPE) povezano z očitno izboljšanimi možnostmi za okrevanje, samostojno življenje in z zaposlitvijo za poln delovni čas, v primerjavi s pacienti, pri katerih so bili za odkrivanje prve psihotične epizode uporabljeni standardni postopki (primerjava 10 let po PPE). ⁵    

To odkritje potrjujejo tudi izsledki, da krajše obdobje nezdravljene bolezni prinaša višjo raven funkcionalnosti [glejte tudi https://progress.im/en/content/strategies-reducing-duration-untreated-psychosis] ⁶ in pa podatki, ki kažejo, da se z uporabo metod zgodnje intervencije znatno zmanjša tudi raven hospitalizacij (32 %), v primerjavi z ustaljeno terapijo za ljudi v zgodnji psihotični fazi (42 %).⁷

Philip Gorwood (Inštitut za psihiatrijo in nevroznanost, Pariz, Francija) je na satelitskem simpoziju dejal, da gresta klinična in funkcionalna remisija z roko v roki, ter da sta za dosego dobrega terapevtskega izida potrebni obe. To je verjetno še posebej očitno v prvem desetletju bolezni.

Zgodnja terapija in maksimiziranje adherence sta najpomembnejša izziva pri obvladovanju shizofrenije, je nadaljeval. Vendar, v kolikor smo uspešni pri zmanjševanju relapsov, bo pacient manj stigmatiziran. Tako se bodo okrepili njegova avtonomija, samozavest in socialna integracija, kar vse olajšuje funkcionalno remisijo.

Poglavitno pri tem pa je, da iz dolgoročnih slikovnih študij vemo, da je daljše trajanje ponovitve bolezni povezano z izgubo skupne možganske prostornine in prostornine frontalne beline.⁸

Boljšega izida se lahko nadejamo tudi z vzpodbujanjem dobre adherence z zdravljenjem, je dejal John Kane (Donald and Barbara Zucker School of Medicine, Hempstead, New York, ZDA). K temu lahko pripomore uporaba LAI, je nadaljeval. Vendar pa je kljub dokazom v prid tovrstni terapiji iz realnega okolja in široki paleti različnih možnosti terapije z antipsihotičnimi zdravili v obliki LAI, ta strategija zdravljenja še vedno premalokrat uporabljena. 

Profesor Kane je izpostavil, da bi antipsihotično LAI terapijo morali ponuditi vsem pacientom, ki potrebujejo terapijo z antipsihotiki, vključno s tistimi v zgodnji fazi shizofrenije. Da bi to omogočili, mora celotno klinično osebje poznati racionalno uporabo LAI terapije. Razumeti bi morali tudi najboljši način za komunikacijo o tej terapevtski možnosti s pacienti in njihovimi svojci.

Sprejemanje lahko spodbudimo tudi s poudarkom, da so antipsihotiki v obliki LAI pokazali, da prispevajo k doseganju pacientovih ciljev. Razlaga takega primera zahteva čas, potrpljenje in vztrajnost.

Predstavitev prepričljivega primera

Pri komunikaciji o primeru za uporabo LAI terapije so potrebni razumevanje, potrpežljivost in vztrajnost; vendar vse to lahko izboljša izid za vse vpletene.

Govorci so izpostavili več vidikov, ki se nanašajo na uporabo LAI terapije v praksi, vključno s podatki, ki govorijo, da so učinkoviti pri preprečevanju relapsa, saj se njihov NNT (Number Needed to Treat) spusti kar do 3. ⁹ Omenili so tudi, da precej pacientov peroralnih zdravil ne jemlje v skladu z navodili: v obsežni finski študiji z 2588 pacienti se je izkazalo, da več kot polovica bodisi ni prevzela zdravila ob odpustu bodisi ni jemala zdravil več kot trideset dni. ¹⁰

Sicer je zmanjšanje adherence pri posameznih pacientih težko predvideti. Prav neustrezna adherenca je najpogostejši vzrok za pojav ponovitve bolezni in hospitalizacijo. Raziskava je pokazala, da je prenehanje jemanja zdravil povezano s petkrat večjim tveganjem za pojav prve ali druge ponovitve bolezni, kot če se terapija normalno nadaljuje. ³ Podatki so tudi pokazali, da uporaba LAI terapije povečuje adherenco in znižuje raven rehospitalizacij v primerjavi z oralnimi antipsihotičnimi zdravili. ^10,11  

Delo s pacientom z namenom izboljšanja adherence

Priporočilo, da pacient jemlje svoja zdravila v skladu z navodili na receptu, je ena možnost za zvišanje adherence. Pri tem so lahko uporabni dnevni opomniki. Kljub temu je lahko bolj učinkovito, če lahko priskrbimo dolgo delujoče zdravilo. Ni nujno, da pacienti negativno gledajo na LAI terapijo, prav tako obstajajo dokazi, da je njihova nezadostna uporaba bolj posledica ambivalence med psihiatri¹², je dejal profesor Kane.

Kot vzpodbudo je navedel sveže dokaze iz raziskave, ki je pokazala, da je konsenz za prejemanje injekcij mogoče doseči pri visokem deležu primernih pacientov, tudi v zgodnji fazi bolezni. ¹³

V tej študiji so ambulantne centre randomizirali na klasični program terapije in na program, ki je vzpodbujal uporabo LAI terapije. Osebje v slednji skupini je bilo deležno izobraževanja glede skupinskega odločanja ter o komunikaciji o LAI terapiji s pacienti in njihovimi svojci. Izmed 576 potencialno primernih bolnikov jih je zgolj 14 % zavrnilo sodelovanje, saj si niso želeli prejeti LAI terapije. V končni populaciji 234 sodelujočih jih je 91 % sprejelo vsaj eno dolgodelujočo injekcijo v prvih treh mesecih študije.

Ali se lahko, glede na to, da tako bolnikom kot zdravnikom izboljšanje funkcioniranja in kakovosti življenja predstavlja skupen cilj, naša ocena teh rezultatov izboljša? To vprašanje je zastavil  Matthew Taylor (University of Oxford Medical Sciences Division, VB). Navadno se je ocena osebnega in socialnega funkcioniranja podala na podlagi nestrukturiranega kliničnega intervjuja, vendar se lahko percepcija pacienta in zdravnika precej razlikujeta. ¹⁴    

V zadnjem času so na voljo bolj objektivni ocenjevalni testi, kot je Splošna ocena funkcioniranja (Global Assessment of Functioning, GAF). Profesor Taylor se je ozrl tudi k tehnološkem napredku, ki bo omogočil, da pridobimo bogatejše podrobnosti glede bolnikovih ocen njihovega zdravstvenega stanja v resničnem okolju. ¹⁵

Izobraževalno finančno podporo za ta satelitski simpozij je zagotovil H. Lundbeck A/S.