Shizofrenija – od prodroma do psihoze

Pred psihozo pri 75 % pacientov s prvo epizodo psihoze 3 do 4 leta poteka prodromalna faza z manj specifičnimi simptomi in primanjkljaji, je povedal Michael First, profesor klinične psihiatrije na Columbia University, NY, ki je kot svetovalec in urednik sodeloval pri nastajanju zadnje verzije Diagnostičnega in statističnega priročnika (DSM-5). Izrazi, ki so jih uporabili za opis različnih prodromalnih stanj, so:

• Sindrom zgodnjega tveganja za psihozo ali zgodnje prodromalno stanje
• Sindrom poznejšega tveganja za psihozo, znano tudi kot poznejše prodromalno stanje, ultra visoko tveganje (UHR), klinično visoko tveganje (CHR) ali tvegano duševno stanje (ARMS).
• Prodrom shizofrenije – identificirati ga je mogoče samo retrospektivno

Pred psihozo pri 75 % pacientov 3 do 4 leta poteka prodromalna faza, vendar se samo pri 25 % posameznikov s klinično visokim tveganjem (CHR) v dveh letih razvije psihoza

Tveganje za psihozo pri posameznikih s CHR

Pri 15 % posameznikov s CHR se psihoza razvije v enem letu, pri 25 % pa v dveh letih, pravi Tyrone Cannon, profesor psihologije in psihiatrije z University of Southern California, Kalifornija, ZDA.

Cilji zdravljenja pri teh posameznikih so zmanjšati simptome CHR, depresije in tesnobnosti ter tveganje nastanka polne psihotične epizode, podpiranje njihovih sposobnosti za nadaljevanje izobraževanja in vključenosti v družbo.

Zdravljenje se v splošnem izvaja s pristopom postopne oskrbe s kognitivno vedenjsko terapijo, družinsko psihoedukacijo in spodbujanjem socialnih veščin. Pogosto so predpisana različna zdravila proti omenjenim simptomom, vendar ne obstajajo nobeni dokazi, da antipsihotiki preprečujejo začetek psihoze, je povedal profesor Cannon. 

Opredelitev APS potrebuje še nadaljnje preiskave

Izraz atenuirani psihotični sindrom (APS) je bil uveden leta 2011, da bi zmanjšali stigmo in nejasnosti, ki jih povzročajo izrazi, povezani s prodromalnim »tveganjem«, je pojasnil profesor First.

Kriteriji za APS so:

• Simptomi: manj izražene blodnje, halucinacije in neorganiziran govor, vendar dovolj pomembne, da zahtevajo klinično obravnavo – z relativno ohranjenim občutkom za resničnost in brez očitne duševne ali telesne bolezni ali zlorabe psihoaktivnih snovi
• Pogostost: vsaj enkrat tedensko v zadnjem mesecu
• Napredovanje: začetek ali poslabšanje v zadnjem letu

APS izpolnjuje številna merila za uradno priznano diagnozo duševne motnje v razdelku II Diagnostičnih meril in šifer DSM-5, vendar je trenutno razvrščen v razdelek III – Nastajajoča merila in modeli – kot stanje, ki potrebuje nadaljnje raziskave.

Profesor First je dejal, da so omejeni in nezadostni podatki o diagnostični zanesljivosti za APS v klinični praksi pripeljali do tega, da so APS uvrstili v razdelek III. Zaskrbljujoča je bila predvsem velika verjetnost lažnih pozitivnih rezultatov v populaciji in s tem povezana stigma.

Opredelitev dejanskega tveganja za izboljšanje diagnostične zanesljivosti

Študija NAPLS je bila zasnovana, da bi ugotovili, ali so hormonske, elektrofiziološke in anatomske abnormalnosti, povezane s shizofrenijo, stabilne ali napredujejo iz prodromalne faze v fazo polne psihotične epizode.

Severnoameriška longitudinalna študija prodroma (NAPLS) je bila zasnovana za določitev individualiziranega tveganja za verjetnost konverzije CHR v psihotično epizodo pri posameznem pacientu¹ in določitev, ali so hormonske, elektrofiziološke in anatomske abnormalnosti, povezane s shizofrenijo, stabilne ali napredujejo iz prodromalne faze v fazo polne psihotične epizode, je pojasnil profesor Cannon.

Izračun tveganja se je izkazal za uporabnega pri rekrutiranju posameznikov v raziskave in spodbujanju sledenja učinkov programov zdravljenja. Integracija podatkov o biomarkerjih bo morda izboljšala napovedovanje prihodnjega razvoja psihoze, je dejal.

Razkrivanje patopsihologije – markerji, sinaptično redčenje in atrofija hipokampusa

Profesor Cannon je opisal uporabo regresijskega modela pri podatkih iz raziskave NAPLS za izbiro parametrov, ki razlikujejo simptome visokega tveganja pri tistih posameznikih, ki so v dveletnem obdobju spremljanja zboleli ali niso zboleli za psihozo, ter zdravo kontrolno skupino.² Izbira 15 parametrov je vključevala markerje vnetja, oksidativnega stresa in disfunkcije delovanja osi hipotalamus-hipofiza.

Sinaptično redčenje je lahko povezano s preveliko aktivnostjo proteina C4

V vmesnem času so nevropatološke raziskave pokazale zmanjšano gostoto hrbtenjače v 3. sloju piramidnih celic, je dejal profesor Cannon, in nakazano je bilo, da sinaptično redčenje morda igra vlogo pri razvoju psihoze.³ Poleg tega raziskave kažejo tudi, da posamezniki s konverzijo v psihozo kažejo povečano stopnjo tanjšanja možganske skorje v superiornem in medialnem delu prefrontalne skorje.⁴

Profesor Cannon je poudaril tudi, da geni za shizofrenijo vplivajo na naraven imunski sistem in sinaptično plastičnost.⁵ Povečana dejavnost v sistemu komplementa (še posebej proteina C4) vpliva na zmanjšanje števila sinaps, kar je bilo povezano z razvojem shizofrenije.^6,7

Atrofija področja CA1 hipokampusa najbolje napoveduje konverzijo v psihozo

Scott Small, profesor nevrologije na Columbia University, NY, ZDA, je opisal progresivni patofiziološki proces pri psihozi, ki se začne s hipermetabolizmom v področju CA1 hipokampusa pri prodromalni shizofreniji, čemur sledi atrofija. Atrofija CA1 najbolje napoveduje konverzijo v psihozo.

Prevladujoča patofiziološka procesa sta hipermetabolizem, ki je merilo povečanega pretoka krvi in kaže na osnovno neučinkovitost delovanja teh predelov, je pojasnil profesor Small, in raven hipokampusnega glutamata (visoke ravni so lahko nevrotoksične). Potrebne pa bodo nadaljnje raziskave, da se določi časovni potek teh patofizioloških procesov, je zaključil.