Se lahko znova poberemo, ko smo enkrat na dnu?

Profesorica Judith Jaeger iz New Yorka, ZDA, je pohvalila ponovno oživitev zavedanja kognitivne disfunkcije kot ključne lastnosti hude depresivne motnje ter poudarila, da bi jo bilo treba spremljati v okviru standardne klinične prakse.  Pojasnila pa je, da se je ne moremo vedno lotiti neposredno.

Ne govorimo o objektivnosti ALI subjektivnosti ...

Prepoznavanje in ocenjevanje kognitivne disfunkcije vključuje zastavljanje vprašanj bolniku ob uporabi subjektivne lestvice za ocenjevanje ter opravljanje objektivnih kognitivnih testov. Prednost ocenjevanja s pomočjo standardiziranih kognitivnih testov je v dejstvu, da so ti objektivni ukrepi relativno varni pred negativnimi predsodki. Toda »standardi« za tako objektivno testiranje temeljijo na oceni celotne populacije in ne odražajo stanja posameznika pred nastopom bolezni. Tako lahko na primer nekdo z zelo visokimi kognitivnimi funkcijami pred boleznijo izkusi objektivni upad kognitivnih sposobnosti, čeprav po kognitivnih merilih ostaja v mejah objektivne »normalnosti«. Objektivni test bi v tem primeru pokazal eno stvar, bolnik pa »pozna« drugačno resnico.

Čeprav so objektivni ukrepi relativno varni pred negativnimi predsodki, ne smemo zanemariti subjektivnih meril

... temveč o objektivnosti IN subjektivnosti

Torej ne smemo zanemariti subjektivnih meril, čeprav imajo tudi ta omejitve. Subjektivna kognitivna disfunkcija, ki se pojavi v odsotnosti objektivnih dokazov o disfunkciji, lahko na primer odraža negativni predsodek zaradi razpoloženjskih motenj. Sedaj so zdravnikom na voljo številna orodja za merjenje subjektivne in objektivne kognitivne disfunkcije. Ta orodja so vse bolj prisotna na računalniških platformah (npr. tabličnih računalnikih) s samodejnim beleženjem rezultatov in funkcijami poročanja, kar poveča učinkovitost dela zdravnikov. Dve orodji, COGNIGRAM™ in THINC-it®, sta na voljo za brezplačni prenos. Njuna uporaba bi morala poleg možnosti merjenja kognitivnega statusa spremljati tudi posamezne spremembe kognitivnega poslabšanja skozi čas. Take naprave bodo v prihodnosti olajšale primerjanje terapevtske učinkovitosti in zdravnikom omogočile ugotoviti, ali so določene spremembe klinično pomembne.

Funkcionalna motnja vztraja kljub ublažitvi simptomov

Funkcionalne posledice hude depresivne motnje je opisala dr. Lene Hammer-Helmich iz Valbyja na Danskem. V seriji realnih študij so imeli ljudje z remitentno hudo depresivno motnjo ob izhodišču funkcionalne motnje (pred prejemom antidepresiva kot primarnega ali sekundarnega zdravljenja). To značilnost je mogoče zaznati v različnih kulturah in je huje izražena pri zamenjavi zdravljenja kot na začetku zdravljenja depresije. Pomembno je omeniti, da nekatere funkcionalne motnje pogosto vztrajajo tudi po ublažitvi znakov depresije.

Tudi po ublažitvi znakov depresije nekatere funkcionalne motnje pogosto vztrajajo še naprej

Kognitivne motnje so povezane s funkcionalnimi motnjami

Vse več dokazov govori v prid povezavi med kognitivni simptomi in funkcionalnimi motnjami. Obširna evropska opazovalna kohortna študija PERFORM-EU je potrdila, da so kognitivni simptomi neodvisno povezani s funkcionalnimi motnjami, ter da so rezidualni kognitivni simptomi, izmerjeni dva meseca po začetku zdravljenja, povezani s funkcionalnimi motnjami še do dve leti pozneje. Podobne rezultate je pokazala študija PERFORM-K (Koreja). Druge študije PERFORM potekajo v Aziji in Kanadi, njihovi rezultati pa bodo znani kmalu.

Vse več dokazov govori v prid povezavi med kognitivni simptomi in funkcionalnimi motnjami

Izvedeno je bilo strukturno modeliranje enačbe, da bi ugotovili, ali kateri izmed dejavnikov – kognitivne motnje, funkcionalne motnje ali izraženost depresije – sčasoma napove drug dejavnik. Model kaže, da je kognitivna disfunkcija tista, ki sčasoma napove tako stopnjo depresije kot zmanjšano funkcionalnost. Zato bo zdravljenje, usmerjeno na kognicijo, zelo verjetno ublažilo tudi simptome depresije in pomagalo pri funkcionalnem okrevanju.

Remisijo je treba občutiti kot remisijo

Kanadski profesor Christopher R. Bowie iz Toronta je pojasnil, da kognitivna disfunkcija ni le ključna lastnost hude depresivne motnje, ampak tudi ključni dejavnik trajne oviranosti. Mnogi bolniki s hudo depresivno motnjo ne občutijo remisije kljub mnenju zdravnikov, da gre za remisijo. Profesor Bowie je pri hudi depresivni motnji poudaril model povratnih informacij glede kognicije in funkcionalnosti, ki bi lahko pojasnil, zakaj imajo bolniki tak občutek.

Kognitivna disfunkcija pri hudi depresivni motnji je ključni dejavnik trajne oviranosti

Katastrofalni odziv na neuspeh spodbuja kognitivno disfunkcijo

Po spoznanju, da se med epizodo depresije pojavi kognitivna disfunkcija, pride pri velikem deležu bolnikov do katastrofalnega odziva na neuspeh, ko se spopadejo z reševanjem težav. Ko bolniki ne uspejo rešiti težave, začnejo verjeti, da so nadaljnji neuspehi vse bolj verjetni. Nenavadno je, da primerjava odgovorov v objektivnem testu kognitivne disfunkcije pri ljudeh brez depresije in bolnikih z depresijo, kaže podobno stopnjo uspešnega reševanja težav pri obeh skupinah. Bolniki s hudo depresivno motnjo se razlikujejo po tem, da že pred začetkom reševanja testa bolj verjamejo v slab rezultat. In neizogibno je, da se to zgodi!

Premajhna kognitivna stimulacija spodbuja kognitivno disfunkcijo in funkcionalne motnje

Takšno »negativno« razmišljanje povzroči nemotiviranost bolnikov za spopad z izzivom, manj zaupanja v lastno sposobnost reševanja težav in zaprtost vase. Zmanjšana funkcionalnost ustvarja premajhno kognitivno stimulacijo v vsakodnevnem življenju, kar ponovno vzpodbudi in najverjetneje poslabša morebitno obstoječo kognitivno disfunkcijo.  Ciljno posredovanje na kateri koli točki tega začaranega kroga lahko nedvomno izboljša izide zdravljenja hude depresivne motnje.

Premajhna kognitivna stimulacija ponovno vzpodbudi in najverjetneje poslabša morebitno obstoječo kognitivno disfunkcijo

Kognitivna rehabilitacija, ki temelji na ukrepih, prekine krog premajhne kognitivne stimulacije

Profesor Bowie je opisal kognitivno rehabilitacijo, ki temelji na ukrepih, novi program, ki združuje tehnike učenja tradicionalne kognitivne rehabilitacije s simuliranimi situacijami na delovnem mestu in zastavljanjem ciljev pri izvajanju kognitivno zahtevnih dejavnosti.

V celoviti študiji tradicionalne kognitivne rehabilitacije in kognitivne rehabilitacije, ki temelji na ukrepih, je bilo udeleženih znatno več oseb za kognitivno rehabilitacijo, ki temelji na ukrepih (83 %), v primerjavi s tistimi za tradicionalno kognitivno rehabilitacijo (57 %). Pri prvih so tudi poročali o več zaznanih primerih sposobnosti za kognitivno zahtevne naloge. Udeleženci kognitivne rehabilitacije, ki temelji na ukrepih, so med vsemi zaposlenimi tudi lažje dobili konkurenčno zaposlitev (68,4 % v primerjavi s 40 %), delo pa jim je povzročalo manj stresa.  Opozoriti pa je treba na naslednje: Trajanje kognitivne rehabilitacije, ki temelji na ukrepih, zahteva najmanj 12 tednov usposabljanja, pridobivanje funkcionalnih spretnosti pa je brez pomoči terapevta ali dodatnega angažiranja pri pridobivanju spretnosti omejeno.