Remisija depresije z bolnikove perspektive

O razlikah pri depresiji je razpravljal Koen Demyttenaere (University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgija). Začel je z osupljivim številom načinov, na katere klasifikacija duševnih motenj DSM-5 omogoča razlikovanje depresivnih bolnikov.

Glede na to, da je mogoče nekoga uvrstiti v skupino s hudo depresivno motnjo na podlagi katerih koli petih izmed devetih simptomov s seznama, je možnih 227 edinstvenih profilov. Dva bolnika, ki so jima diagnosticirali depresijo, imata lahko teoretično samo en skupni simptom.

Dva bolnika, ki so jima diagnosticirali depresijo, bi lahko teoretično imela samo en skupni simptom

Presenetljiva značilnost bolnikov, vključenih v študijo STAR*D, je, da jih ima 21 % anhedonijo, vendar so brez depresivnega razpoloženja. Gre za pojav, ki ga včasih opisuje paradoksalni izraz »depresija brez depresije«.

To je profesorja Demyttenaera vodilo do njegove druge teme – dejstva, da odsotnost pozitivnega učinka igra le majhno vlogo pri ocenjevanju izida. Vprašal se je, ali so psihiatri premalo zainteresirani za zadovoljstvo?

Je anhedonija najbolj specifični simptom depresije?

Tako Hamiltonova lestvica za ocenjevanje depresije (Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D) kot Montgomery-Åsbergina lestvica ocenjevanja depresije (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, MADRS) ne ocenjuje pozitivnega učinka, hedonično funkcijo pa oceni zelo skromno.

Za preprečitev take pristranskosti zagovarja uporabo lestvice Centra za epidemiološke študije – depresija (Center for Epidemiological Studies – Depression, CES-D), saj se šest od dvajsetih elementov nanaša na negativno razpoloženje, drugi štirje pa na pomanjkanje pozitivnega razpoloženja.

Po njegovem mnenju je anhedonija verjetno najbolj specifična lastnost depresije.

Koen Demyttenaere in njegovi sodelavci so razvili tudi Leuvensko lestvico čustvovanja in zadovoljstva (Leuven Affect and Pleasure Scale, LAPS), ki bolj upošteva pozitivni učinek in anhedonijo ter bolj natančno odraža bolnikov vidik.

Raznolikost simptomov, pričakovanj in prepričanj

Pri bolnikih se soočamo z različnimi simptomi depresije in zmedo pri lestvicah za ocenjevanje odziva na zdravljenje. Soočamo se tudi z razlikami v pričakovanjih, tako med samimi bolniki kot med bolniki in njihovimi zdravniki. Vse to je pomembno, saj vpliva na izid.

Glavne prioritete za bolnike so smiselnost življenja, uživanje življenja in zadovoljstvo s samim seboj. Za zdravnike so najbolj pomembni zmanjšanje negativnih čustev, zmanjšanje depresivnih občutkov in anhedonije, družabno življenje in lagodnost.

Večje kot je ob izhodišču odstopanje med bolnikom in zdravnikom, slabši bo izid zdravljenja po šestih mesecih.

Prilagajanje zdravljenja posamezniku

Bolniki bodo bolj verjetno zaznali zmanjšanje simptomov depresije pri farmakološkem zdravljenju, če menijo, da imajo družbeni dejavniki manjši vpliv na njihovo stanje, če verjamejo, da je njihov zdravnik razumel njihovo težavo, in če je posvetovanje trajalo dlje časa.

Razlike v prepričanjih glede vzrokov depresije in odnos med zdravnikom in bolnikom vplivajo na izid

Na izid vpliva tudi demografska raznolikost. Velikokrat se omenja, da je 47-odstotni odziv na primarno zdravljenje v študiji STAR*D razočaranje, a je bila stopnja v nekaterih skupinah precej boljša. Pri bolnicah z najmanj 14 leti izobraževanja in brez zgodovine travme ali stiske je bil odziv 63-odstoten.

Simptomatska remisija ni dovolj

O teh temah je govoril Malcolm Hopwood (University of Melbourne, Avstralija), ki je poudaril, da je povrnitev funkcioniranja temelj remisije, a se je tudi vprašal, ali je zdravnikov koncept remisije skladen s konceptom bolnikov.

Spremembe negativnih učinkov v prvem tednu napovedujejo remisijo v šestem tednu, a gre le pri polovici sprememb za pozitivno razpoloženje. Omenil je, da če bi vprašali po pozitivnem učinku na bolj premišljen in zainteresiran način, bi lahko morda učinkoviteje prilagajali zdravljenje posameznemu bolniku ter prisotnosti ali odsotnosti zgodnjega odziva.

Profesor Hopwood je s sodelavci razvil indeks CHEER – orodje, ki ga zdravniki primarne prakse lahko uporabljajo za prepoznavanje čustvene otopitve pri bolnikih z depresijo. Orodje deluje vsaj kot stimulacija za začetek pogovora o tem, kaj pri rezultatih zdravljenja najbolj cenijo bolniki.

Ne glede na zdravljenje je naša vloga pomagati bolnikom do smisla v življenju

Po naši presoji simptomatska remisija ne zadošča. Bolniki najbolj cenijo funkcionalne koristi, zlasti dejavnike, kot so zmožnost za vrnitev na delo.

V panelni razpravi o vlogi psihoterapije so profesorja Hopwooda vprašali o tem, kako bolniki iščejo smisel življenja. Povedal je, da je naša naloga, da pomagamo bolnikom to doseči ne glede na terapevtsko pot. Stephen Stahl (University of California San Diego, ZDA), ki je predsedoval srečanju, pa je dodal, da je za smiselno življenje morda res treba biti brez depresije, vendar to samo po sebi ni dovolj.